L’obésité est une pathologie chronique caractérisée par un excès de poids corporel résultant d’un excès de masse adipeuse, dans une mesure qui affecte négativement l’état de santé. Les données de l’Organisation mondiale de la santé soulignent que 86 % des décès et 75 % des dépenses de santé en Europe sont causés par des maladies chroniques, qui ont pour dénominateur commun au minimum 4 principaux facteurs de risque : le tabagisme, l’abus d’alcool, une mauvaise alimentation et la sédentarité. Ces deux dernières conditions sont à la base de l’augmentation alarmante et continue de la prévalence du surpoids et de l’obésité dans les populations occidentales et en développement, qui a atteint les proportions d’une épidémie imparable.
Sur le continent européen, les estimations montrent la présence d’environ 400 millions de personnes en surpoids, dont environ 130 millions sont obèses. En pratique, la moitié de tous les adultes européens sont en surpoids et parmi eux environ un tiers sont franchement obèses. La tendance est particulièrement alarmante chez les enfants et les adolescents.
Il existe plusieurs méthodes pour déterminer la masse grasse in vivo, différentes les unes des autres pour la praticité, la précision et les coûts (pesée hydrostatique, pléthysmographie aérienne, pliométrie, bioimpédance, circonférences corporelles, DEXA, IRM, CT, échographie), mais c’est l’indice de masse corporelle (IMC) officiellement adopté par l’Organisation mondiale de la santé comme indicateur du statut pondéral de l’individu.
Cet indice est obtenu en divisant le poids en kg du sujet par le carré de la taille exprimée en mètres. Bien qu’il présente certaines limites (il ne prend pas en compte, par exemple, des facteurs tels que la taille du corps, la quantité de masse maigre, le sexe, l’âge), il s’est néanmoins avéré être un prédicteur satisfaisant du pourcentage de graisse corporelle, certainement facile à calculer et très utile aussi bien chez un seul individu que dans les études cliniques et épidémiologiques.
La plupart des enquêtes longitudinales visant à étudier la relation entre l’IMC et le risque pour la santé ont montré en accord que le risque de morbidité et de mortalité augmente avec l’augmentation des valeurs d’IMC et qu’il est possible d’identifier des seuils permettant de classer les états de poids dans des classes avec une augmentation progressive du risque pour la santé.
La classification la plus suivie est celle proposée par l’Organisation mondiale de la santé.
Les nombreuses preuves épidémiologiques et le nombre croissant d’études sur la fonction endocrinienne du tissu adipeux ont montré que non pas tant l’entité totale de la masse adipeuse que sa distribution régionale particulière, c’est-à-dire obésité centrale ou obésité abdominale ou viscérale, est celle qui, avec le même IMC est associé à un plus grand risque de morbidité et de mortalité.
En pratique clinique, les circonférences corporelles, en particulier celles de la taille et des hanches, sont davantage utilisées pour évaluer la répartition régionale de la graisse. Puisque tant la mesure du tour de taille que le rapport taille/hanches sont corrélés de manière superposable à l’entité de la masse graisseuse viscérale et donc facteurs de risque de maladie coronarienne et d’infarctus aigu du myocarde (hypertension, hyperglycémie, hyperlipidémie), le paramètre le plus utile en pratique clinique, en raison de sa plus grande simplicité, est la mesure du tour de taille.
L’obésité est une pathologie chronique à l’étiopathogénie complexe : les différents facteurs qui la déterminent (prédisposition génétique, mauvaise alimentation, sédentarité) sont liés les uns aux autres selon des équations linéaires et non linéaires qui rendent imprécise la prédiction des issues.
Il existe également des formes secondaires d’obésité, beaucoup moins fréquentes que l’obésité essentielle, qui sont dues à des causes connues. On distingue notamment :
Le surpoids et l’obésité sont responsables d’environ 80 % des cas de diabète de type 2, 55 % des cas d’hypertension artérielle et 35 % des cas d’infarctus – qui se traduisent tous par un million de décès par an et 12 millions de malades par an. L’obésité réduit l’espérance de vie d’environ 7 ans et, dans la population gravement obèse, de 9 ans chez les femmes et de 12 ans chez les hommes.
Parmi les complications les plus fréquentes de l’obésité :
Les approches thérapeutiques pour le patient obèse sont différentes et dépendent du degré de sévérité de l’obésité ou de l’indice de masse corporelle (IMC) et de la présence de pathologies associées.
Les directives nationales et internationales indiquent que la première étape de la thérapie est la modification du mode de vie, par l’éducation nutritionnelle et l’exercice physique.
Le choix du type de thérapie diététique est toujours fondamental et stratégique pour des résultats à long terme. La restriction calorique équilibrée avec le régime méditerranéen reste l’approche diététique de premier choix, cependant pénalisée par la forte incidence d’échec due à la difficulté à contrôler la faim.
Une alternative accréditée pour le traitement de l’obésité est le régime alimentaire basé sur le régime très hypocalorique (VLCD) qui, lorsqu’il est conçu en réduisant principalement les glucides par rapport aux protéines et aux lipides, sont appelés régimes cétogènes car ils induisent la cétose, un phénomène biochimique qui, en déterminant une sensation de faim réduite, favorise une perte de poids rapide et importante.
Le traitement médicamenteux de l’obésité, en complément du régime alimentaire et de l’exercice physique, est à envisager lorsque les autres traitements non pharmacologiques se sont avérés insuffisants, comme dans le cas d’une perte de poids initiale insuffisante ou, une fois le poids atteint, lorsque celui-ci ne peut être maintenu par le régime seul.
Il existe actuellement trois médicaments approuvés pour le traitement de l’obésité et sont indiqués chez les patients adultes ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 ou supérieur à 27 kg/m2 en présence d’au moins une complication de l’obésité. On distingue notamment :
Si des résultats satisfaisants ne peuvent être obtenus avec un régime alimentaire, une activité physique, une thérapie comportementale et un traitement médicamenteux, une chirurgie bariatrique peut être envisagée .Ceci doit être considéré comme une option thérapeutique chez les patients adultes (âgés de 18 à 60 ans) présentant une obésité sévère (IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² si associé à des comorbidités associées), chez qui des tentatives antérieures de perte et/ou ou pour maintenir la perte de poids avec des techniques non chirurgicales qui ont échoué et pour lesquelles il existe la possibilité d’un suivi postopératoire prolongé.
La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les patients présentant l’une des affections suivantes : absence de période de traitement médical vérifiable, incapacité à participer à un protocole de suivi prolongé, maladie psychiatrique majeure, alcoolisme et toxicomanie, espérance de vie réduite, incapacité à prendre en charge d’eux-mêmes en l’absence d’un soutien familial et social adéquat.
Quelle que soit l’approche thérapeutique utilisée, afin d’obtenir des bénéfices cliniques significatifs, une perte de poids de 5 à 10 % du poids initial, bien que modeste, est pertinente en termes d’amélioration de nombreux paramètres métaboliques, liés au risque cardiovasculaire.
